事業者名（会社名等）（公表）
事業者名（フリガナ）
海外事業者からの申請である
海外事業者補足資料
添付ファイルを増やす
法人番号（13桁）
法人番号はこちらより検索してください
所属団体
上記4団体のいずれかに所属している場合、選択してください
事業規模
いずれかをチェックしたうえで、補足資料の欄に事業規模が判断できる書類をご提出ください
履歴事項全部証明書(発行から6か月以内）
労働者名簿
従業員数をもって小規模事業者、中規模事業者を証明する場合は要提出
代表者役職
登記簿謄本に記載されている正式な役職名を入力してください
代表者名
姓名はスペースを空けずに入力して下さい
電話番号
事業者郵便番号
-(ハイフン)は不要です
事業者都道府県
事業者住所
事業者住所（建物名、部屋番号）
事業者のウェブサイト
免税事業者等
免税事業者等の場合チェックを入れてください
チェックを付けた場合、補足資料から直近２期分の財務諸表及び税務申告書をご提出ください
1.暴力団排除宣誓書
※ 入力された情報をもとに自動的に生成されます
2.補足資料（過去実績（設立1年未満の法人）、会社案内、パンフレット、事業内容等）
※海外法人からの申請の場合、事務局とのやりとりは親会社たる国内法人に担っていただくため、国内法人のご担当を登録してください
担当者氏名
担当者氏名（フリガナ）
担当者郵便番号
担当者住所
都道府県名より入力してください
担当者住所（建物名、部屋番号）
連絡先電話番号
連絡先メールアドレス
ログインIDになります。
連絡先メールアドレス (確認用)
パスワード
パスワードは「英字の大文字」「英字の小文字」「数字」を必ず使用し、8文字以上で入力してください。
パスワード確認用
下記の内容について誓約し、かつ、その内容を記した「暴力団排除宣誓書」を自動生成することに同意します。
当社（団体である場合は当団体。以下、「法人等」という。）は、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後の将来にわたって、下記の事項のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。 ■法人等が、暴力団員による不当な行為の防止に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団その他の反社会的勢力（以下、「暴力団等」という。）である場合又は法人等の役員等（法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が暴力団等の構成員、関係者に該当する者若しくは暴力団等の構成員でなくなった日から５年を経過しない者（以下、「暴力団員等」という。）が一人以上いる場合 ■暴力団員等が法人等の事業活動を支配している若しくは実質的に事業活動に関与していると認められる関係を有する場合 ■法人等の役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団等又は暴力団員等を利用するなどしている場合 ■法人等が、暴力団等又は暴力団員等に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団等の維持、運営に協力し、若しくは関与している場合 ■法人等の役員等が、暴力団等又は暴力団員等であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有している場合 ■間接補助事業の内容等に法令に違反する行為がみられる場合
